Formulario de Solicitud

Comienza tu Visita en Linea / Start Online Visit

Seleccione su Idioma / Select your Languaje(Obligatorio)

Metas(Obligatorio)

Energía

Rendimiento

Enfoque

Depresión

Bienestar

Estado de Ánimo

Estrés

Perdida de Peso

Goals(Obligatorio)

Energy

Performance

Focus

Depression

Wellness

Mood

Strees

Weigh Loss

Correo electrónico(Obligatorio)

Introduce un email Confirmar email

Email(Obligatorio)

Insert your Email Confirm your Email

¿En que Estado Vives?(Obligatorio)

Selecciona el estado donde vives para que podamos asignarte un proveedor certificado.

State of Residence(Obligatorio)

Select your State so we can match you with a Licensed, State Board Certified provider.

Altura (pies)(Obligatorio)

Por favor, escribe un número entre 1 y 9.

Numero de 1 a 9

Height (feet)(Obligatorio)

Por favor, escribe un número entre 1 y 9.

Number from 1 to 9

Pulgadas(Obligatorio)

Números de 0 a 11

Inches(Obligatorio)

Number from 0 to 11

Peso(Obligatorio)

Libras

Weight(Obligatorio)

Pounds

Tienes alguno de los siguientes problemas o condiciones medicas?(Obligatorio)

Enfermedad Cardiaca

Diabetes

Hipertensión

Condición de Tiroides

Asma o EPOC

Ansiedad

Depresión

VIH o SIDA

Enfermedad renal

Cancer

Latidos Cardiacos irregulares

Enfermedad Vascular (derrame cerebral, coágulos de sangre, etc.)

Ningun problema o condición medica

Marca todas las que apliquen

Do you have any one of the following Medical Conditions?(Obligatorio)

Heart Disease

Diabetes

Hypertension

Thyroid condition

Asthma or COPD

Anxiety

Depression

HIV or AIDS

Kidney disease

Cancer

Irregular heart beat

Vascular disease (stroke, blood clots, etc.)

No medical problems- conditions

Check all that apply

¿Alguna vez has sido diagnosticado con alguna enfermedad del riñón?(Obligatorio)

Have you ever been diagnosed with any kidney disease?(Obligatorio)

Have you ever been diagnosed with any liver disease?(Obligatorio)

¿Alguna vez has sido diagnosticado con alguna enfermedad del corazón?(Obligatorio)

Have you ever been diagnosed with any heart disease?(Obligatorio)

Al continuar, confirmas y reconoces lo siguiente(Obligatorio)

Confirmo y reconozco

Todos los datos proporcionados son precisos (incluyendo recetas activas, historial médico, etc. B&B Aesthetics no reemplaza la necesidad de acudir a cuidados médicos rutinarios con tu proveedor de atención primaria.

Al continuar, confirmas y reconoces lo siguiente(Obligatorio)

I confirm and acknowledge

By continuing, you confirm and acknowledge the following: All details provided are accurate including active prescriptions, health history, etc. B&B Aesthetics does not replace the need to seek routine care with your primary care provider. *

Por favor, enumera todos los medicamentos que estás tomando o utilizando actualmente. librIncluye cualquier medicamento con receta o de ventae, suplementos, implantes o parches.

Agregar Medicamento

Please list all medications you are currently taking or using. Include any prescription and over the-counter medications, supplements, implants, or patches.

Add Medication

Por favor, enumera cualquier alergia que tengas. Incluye alergias a medicamentos con o sin receta, hierbas, vitaminas, suplementos, alimentos, colorantes o cualquier otra cosa.

Agregar Alergia

Please list any allergies you have. Include allergies to prescription or over-the-counter medicines, herbs, vitamins, supplements, food, dyes, or anything else.

Add Allergy

¿Hay algo mas que quieras que tu medico recetante sepa sobre tu condición o salud?(Obligatorio)

Por favor explica:(Obligatorio)

Is there anything else you want your prescriber to know about your condition or health?(Obligatorio)

Please explain:(Obligatorio)

¿Estás embarazada?(Obligatorio)

Are you pregnant?(Obligatorio)

¿Es este tu primer Kit?(Obligatorio)

Is this your first Homekit?(Obligatorio)

Información del Paciente

Nombre Completo(Obligatorio)

Nombre Apellido

USA SOLO TU NOMBRE LEGAL. Cualquier apodo o variación puede causar demoras en tu pedido.

Numero de Teléfono(Obligatorio)

Este es el numero de teléfono que el Doctor usara para llamarte, si es necesario. Por favor, verifica que sea correcto.

Patient Information

Full Name(Obligatorio)

Name Last Name

PLEASE USE YOUR LEGAL FULL NAME ONLY. Any other nick names or variances will cause delays in your order.

Phone Number(Obligatorio)

This is the phone number the Doctor will use to call you, if necessary. Please double check to make sure that it is correct.

Dirección y Facturación

Dirección(Obligatorio)

Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País

¿La Dirección de Facturación es la Misma que la de Envió?(Obligatorio)

Direccion de Envío(Obligatorio)

Direccion - Ciudad - Estado / Provincia - Código Postal

Licencia o Identificación del Gobierno(Obligatorio)

Suelta archivos aquí o

Tamaño máximo de archivo: 20 MB, Número máximo de archivos: 2.

Tamano máximo del archivo: 20MB Si no puedes subir el archivo, por favor envialo por correo a doctor@boteroaesthetics.com

FOLLETO OBLIGATORIO “CÓMO APLICARLO”(Obligatorio)

Estoy de acuerdo

Revisaré el folleto informativo y aprenderé cómo administrarme correctamente la inyección. Entiendo que el folleto estará disponible una vez finalice la compra, y me comprometo a seguir cuidadosamente las instrucciones antes de comenzar el tratamiento.

Las instrucciones serán proporcionadas cuando se complete la transacción.

Billing Address

Full Address(Obligatorio)

Address Address 2 City State / Provice ZIP Country

Is the Billing Address Same as Shipping Address?(Obligatorio)

Shipping Address(Obligatorio)

Address - City - State / Province - ZIP

License or Government ID(Obligatorio)

Suelta archivos aquí o

Tamaño máximo de archivo: 20 MB, Número máximo de archivos: 2.

Max. file size: 20MB If you are unable to upload, please email it to doctor@boteroaesthetics.com

REQUIRED “HOW TO” FLYER(Obligatorio)

I Agree

REQUIRED “HOW TO” FLYER I will review the instructional flyer and learn how to properly self-administer the injection. I understand that the flyer will be available after completing the purchase, and I agree to carefully follow the instructions before starting the treatment.

Instructions will be provided once the transaction is completed.

Selección de Productos

SI EL MEDICO NO APRUEBA, ESTE MONTO SERA REEMBOLSADO EN SU TOTALIDAD.

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NAD+ Kit en Casa - Suscripción 3 Meses min.

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Consentimiento(Obligatorio)

SEGUIRE CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES Y DOSIS INDICADAS

Entiendo que estas inyecciones deben ser autoadministradas en el área del cuerpo especificada en el folleto informativo. Revisaré dicho folleto para aprender cómo aplicarme correctamente las inyecciones.
Me comprometo a utilizar las jeringas y suplementos únicamente según las indicaciones médicas.

Consent(Obligatorio)

I WILL CAREFULLY FOLLOW THE INDICATED INSTRUCTIONS AND DOSAGE.

I understand that these injections must be self-administered in the body area specified in the informational flyer. I will review the flyer to learn how to properly perform the self-injection.
I agree to use the syringes and supplements strictly according to the provided medical instructions.

Consentimiento(Obligatorio)

Entiendo que mi paquete personalizado se ordena exclusivamente para mí

Mi vial o paquete que comienzo en B&B Aesthetics tendrá una fecha de vencimiento de 35 días después de ser abierto. Entiendo que, después del período de 35 días, los medicamentos se consideran vencidos y deben ser desechados por mí.

Consent(Obligatorio)

I understand that my custom package is ordered for me.

My vial or package I start at B&B Aesthetics will have an expiration date that is 35 days after opening. I understand, after the 35-day period, medications are considered expired and should be discarded by me.